Dor Da ou Na Coluna Lombar

Considerações gerais

A dor lombar é uma manifestação clínica comum em adultos podendo também acometer adolescentes e em menor proporção crianças. Ela é muito freqüente e entre os distúrbios dolorosos que acometem o ser humano tem incidência apenas menor do que a cefaléia. Tem incidência de aproximadamente 5 % de novos casos ao ano, sendo que em alguma fase da vida 80% dos indivíduos terão dor lombar. Ela é classificada em aguda e crônica. É considerada aguda quando apresenta duração inferior a 4 semanas e resultante de uma patologia médica destituída de gravidade. Caso a dor persistir por até ou mais que 12 semanas, é considerada crônica e representa 1% a 5% dos casos. Quando ocorrer compressão de nervos das regiões lombares e sacras temos o que se denomina ciática, observada em até 40% dos indivíduos ao longo da vida. Em 85% dos casos, o diagnóstico é sindrômico, ou seja, a estrutura responsável pela dor da coluna não é identificada. Nos dias atuais com as novas tecnologias de imagem o diagnóstico da estrutura responsável deve ser maior.

Entre as principais causas de dor aguda temos: hérnia de disco, fraturas de corpos vertebrais, estiramento muscular ou ligamentar e doenças das articulações interapofisárias posteriores. Estas dores poderão evoluir para um processo de cronificação.

As dores crônicas são de várias causas e entre as mesmas temos:

. Mecânico-posturais (posturas viciosas, obesidade, gravidez, esforços repetitivos, seqüelas neurológicas);
. Degenerativas (estenose do canal vertebral, artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática);
. Congênitas (cifoescoliose, lordose, espondilolistese – escorregamento de um corpo vertebral sobre outro);
. Inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias, artrite psoriática, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil);
. Infecciosas (bacterianas), tumorais (metástases ósseas, mieloma múltiplo), metabólicas (osteoporose);
. Psicológicas (fibromialgia e dor miofascial).

É importante salientar que doenças em estruturas nas vizinhanças da coluna também podem promover dor na coluna lombar e entre elas temos: aneurisma de aorta, úlcera duodenal perfurada, pancreatite aguda, cálculos renais, doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, ileíte regional), ginecológicas (endometrioses, útero retrovertido, tensão pré-menstrual) prostatite e doenças inflamatórias pélvicas.

Alguns fatores contribuem para uma maior dificuldade na abordagem das lombalgias e lombociatalgias:

. Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
. Dificuldade em se determinar o local que deu origem à dor, em parte decorrente da complexidade da inervação da região;
. As contraturas musculares não se acompanham de uma lesão demonstrável ao exame histológico;
. Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.

É importante conscientizar o paciente dos fatores de risco que devem ser levados em consideração ao nos depararmos com um indivíduo que apresente dor de coluna:

. Idade;
. Estilo de vida (vida sedentária e tabagismo);
. Exercícios inapropriados ou a não realização dos mesmos;
. Sobrepeso e obesidade;
. Desobediência às regras básicas de postura;
. Já ter apresentado dor previamente.

A recorrência é comum e trabalhos científicos relataram que após um ano de tratamento apenas 21% dos pacientes se apresentavam em remissão (assintomáticos). Aqueles que não obedeceram às orientações médicas quanto aos fatores de risco, apresentavam problemas de falta de conscientização e mudança de estilo de vida quando não relacionados ao trabalho ou fatores psicológicos, particularmente a depressão.

Diagnóstico

É importante ressaltar que em 80% dos casos o diagnóstico se estabelece por meio do ato médico (resolução número 1627/2001 do Conselho Federal de Medicina, autarquia que regulamenta a prática da medicina) que inclui história clínica completa, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, interrogatório sobre os diversos aparelhos e exame físico completo, exame do aparelho locomotor inclusive o exame neurológico, o médico deve permanecer atento para os sinais relacionados a dor lombar de origem psicossomática. Nessa situação deve-se ter em consideração os seguintes aspectos:

. A irradiação da dor não apresenta uma distribuição anatômica correspondente à raiz nervosa comprometida;
. Exame físico de dor lombar, que caracteriza simulação;
. Discrepância na pesquisa de sinais de compressão nervosa, estando o paciente sentado ou deitado.

Na maioria dos casos a dor lombar tem evolução satisfatoria; porém existem situações em que os seus sinais e sintomas são alertas de que doenças mais sérias podem estar presentes, fazendo-se necessário um diagnóstico precoce. É obrigatório que o paciente seja informado e conscientizado a respeito de seus problemas, compreendendo o raciocínio médico que envolve o seu caso, e o médico deve se assegurar que foi compreendido. Os fatores de risco devem ser claramente explicados e a necessidade de aderência do paciente aos mesmos, o que possibilitará uma solução mais satisfatória para seus problemas.

É necessário que o profissional que se proponha a cuidar desta afecção, tenha conhecimento e experiência em doenças do aparelho locomotor, clínica médica e neurologia a fim de realizar um diagnóstico preciso com custo benefício satisfatório, bem como em ser zeloso ao solicitar exames auxiliares, de imagem e laboratoriais.

A historia natural da dor aguda da coluna lombar (lombalgia aguda) é satisfatória com evolução media de 14 a 30 dias, sendo que 89% dos pacientes se recuperam neste período e retornam ao trabalho e as suas atividades rotineiras.

A dor lombar crônica, apresenta características próprias muitas vezes relacionadas a problemas psicosociais, em especial depressão maior, ansiedade, abuso de drogas e álcool, medo exagerado, falta de atividade e condicionamento físico, problemas familiares, disfunção sexual, dificuldade de relacionamento no trabalho, desemprego, busca de benefícios previdenciários, entre outros.

Em aproximadamente 1,5% dos casos, os pacientes descrevem sintomas radiculares verdadeiros, resultantes da compressão de uma ou mais raízes nervosas, conhecido como ciática. Em indivíduos jovens até aproximadamente 55 anos de idade, as causas mecânicas são responsáveis, principalmente a hérnia de disco. Nos indivíduos maiores que 55 anos são as causas degenerativas, particularmente a estenose do canal vertebral.

Quando a hérnia de disco for a causa da ciática, 95% dos pacientes melhoram com o tratamento clínico, em um período de 02 a 12 semanas, não sendo necessária a indicação cirúrgica. A indicação cirúrgica deve ser criteriosa, após a realização do tratamento clínico , por um período de 06 a 12 semanas, levando em conta todos os fatores de risco do paciente, a fim de se obter os melhores resultados. Nos casos de ciática devido à estenose de canal sintomático, 80% dos casos apresentam boa evolução com tratamento clinico com tempo de segmento mínimo de 4 anos, sendo que a cirurgia somente deve ser indicada na falha de tratamento clinico com manifestações neurológicas sob critérios rígidos.

Em conclusão, o tratamento dos pacientes portadores de dor da coluna lombar, deve ser fundamentado em uma medicina baseada nas melhores evidências científicas associada à experiência adquirida pelo profissional responsável ao longo dos anos.