Esclerodermia ou Esclerose Sistêmica Progressiva

O que é esclerodermia?

Esclerodermia é uma doença do tecido conjuntivo que afeta a pele, e algumas vezes os órgãos internos. Apresenta uma variação muito grande em termos de prognóstico. Para alguns pacientes representa apenas um incômodo, enquanto para outros é uma doença grave e letal, sendo para a maioria uma doença que afeta o modo como elas vivem o seu dia a dia. A esclerodermia é classificada como uma doença auto-imune devido ao fato de que o sistema imunológico nestas doenças é ativado para agredir os tecidos do próprio organismo.

Tipos de esclerodermia

Existem dois tipos de esclerodermia: a forma sistêmica (esclerose sistêmica) que afeta os órgãos e sistemas internos do organismo, e a forma localizada, que afeta uma área localizada da pele. Como regra geral, as crianças apresentam tendência a apresentar a forma localizada (subdividida em esclerodermia linear e morféia), enquanto os adultos geralmente manifestam a forma sistêmica.

Na esclerose sistêmica, o sistema imunológico costuma causar dano a duas áreas principais: os vasos sangüíneos de pequeno calibre e as células produtoras de colágeno localizadas na pele e em todo o organismo. Na esclerose sistêmica, os vasos sangüíneos de pequeno calibre nos dedos das mãos tendem a estreitar-se e por vezes o fluxo sangüíneo é completamente ocluído. Pequenos cortes nas mãos podem apresentar uma cicatrização muito lenta, e por vezes evoluem espontaneamente para ulcerações. Devido a esta diminuição no suprimento sangüíneo, os pacientes esclerodérmicos são notoriamente sensíveis ao frio. É este componente vascular da doença o responsável pelo fenômeno de Raynaud (alterações da coloração dos dedos quando expostos ao frio), que ocorre em mais de 90% dos pacientes com esclerose sistêmica.

É o componente colágeno da doença o responsável pelo espessamento da pele, bem como pelo acometimento pulmonar, gastrointestinal e cardíaco da doença. Sobre circunstâncias normais, o sistema imunológico ativo algumas células para produzir colágeno a fim de formar uma cicatriz após uma área de dano ou infecção ter sido controlada. Na esclerodermia, este tecido cicatricial é produzido sem razão aparente na pele e nos órgãos internos. Nem todos os pacientes com esclerose sistêmica apresentarão acometimento de múltiplos órgãos. Muitos pacientes terão apenas acometimento do trato digestivo, com pulmões, coração e rins normais.

A esclerose sistêmica é dividida em duas formas clínicas: limitada e difusa, de acordo com a extensão do comprometimento cutâneo. Ambas as formas clínicas estão associadas com envolvimento de órgãos internos, mas a forma limitada tende a apresentar acometimento visceral mais leve que a forma difusa. A esclerose sistêmica limitada freqüentemente é chamada de forma CREST. Este acrônimo significa:

C alcinose
R aynaud
E sôfago
S clerodactilia
T elangiectasias

A calcinose se refere aos depósitos de cristais de cálcio na pele. O fenômeno de Raynaud se refere às alterações de coloração (palidez, cianose e vermelhidão) dos dedos quando da exposição ao frio. A disfunção esofágica muitas vezes causa dor retroesternal, devido ao refluxo de ácido do estômago para o esôfago. A esclerodactilia significa que a pele dos dedos das mãos está endurecida e espessada, enquanto que as telangiectasias são um tipo particular de lesões avermelhadas na pele, a semelhança de pequenas e finas aranhas vermelhas.

A esclerodermia localizada afeta as células produtoras de colágeno em apenas algumas áreas restritas da pele, geralmente poupando os órgãos internos e os vasos sangüíneos. O termo localizado é usado para indicar que esta forma de esclerodermia está confinada a uma área da pele. A doença localizada ocorre como áreas de pele espessada (morféia) ou como esclerodermia linear, que representa uma área linear de espessamento cutâneo que se estende pelo tronco ou pelos membros. Se esta linha de pele espessada acomete a testa, é chamada de “golpe de sabre” ou “coup de sabre”. É fácil confundir os termos esclerodermia localizada e limitada, já que têm som tão semelhante; infelizmente, esta terminologia é de uso corrente e é pouco provável que seja alterada. A esclerodermia pode também ser encontrada em pacientes com outras doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, síndrome de Sjögren ou polimiosite, como parte de uma síndrome de superposição. Finalmente, uma variedade de drogas e produtos químicos pode produzir lesões similares àquelas observadas na esclerodermia.

Quem desenvolve esclerodermia?

A esclerodermia localizada é mais comum nas crianças, enquanto que a esclerose sistêmica é mais comum nos adultos. No geral, é mais freqüente no sexo feminino que no sexo masculino (geralmente quatro mulheres para cada homem acometido), e a média de idade de início ocorre por volta dos quarenta anos.
Contudo, a esclerodermia pode ocorrer em qualquer idade. Quando os médicos utilizam os termos “geralmente” ou “na maioria das vezes”, o leitor deve compreender as variações que podem ocorrer. Muitos pacientes se assustam quando lêem informação médica que parece contradizer suas próprias experiências, e concluem que aquilo que aconteceu com eles não deveria ter acontecido. Na verdade, existem muitas exceções à regra na esclerodermia, talvez mais que nas outras doenças. Cada caso é diferente e as informações devem ser discutidas diretamente com os médicos.
Embora existam muitas pesquisas enfocando este aspecto muito importante, a causa da esclerodermia (tanto localizada quanto sistêmica) ainda é desconhecida. O que é atualmente denominado esclerodermia pode, na verdade, representar um conjunto de doenças diferentes, todas apresentando causas diferentes, com uma provável susceptibilidade genética que aumenta a chance de desenvolver a esclerodermia, mas que por si próprio não causa a doença.

O que causa a Esclerodermia?

A causa da esclerodermia ainda é um enigma.

A causa da esclerodermia, tanto na forma localizada quanto na esclerose sistêmica ainda é desconhecida. Contudo, atualmente se conhece bastante sobre os processos biológicos envolvidos na esclerodermia. Diversas características clínicas e laboratoriais da esclerodermia nos fornecem importantes pistas. Estas pistas podem ser entendidas como peças de um quebra-cabeça que finalmente ao serem juntadas poderão revelar a verdadeira causa da esclerodermia.
Entre as várias hipóteses temos: doença vascular, reação auto-imune, reação fibrótica e características próprias do hospedeiro suscetível à esclerodermia (por exemplo, genética, raça, sexo e exposição a alguns agentes ambientais, como a sílica).

Entretanto, evidências sugerem que os indivíduos suscetíveis à esclerodermia são pessoas predispostas geneticamente a desenvolver danos específicos a insultos ambientais específicos. Estes insultos ou causam danos diretos aos vasos sangüíneos ou perturbam indiretamente os vasos sangüíneos através da ativação do sistema imune. O dano aos vasos sangüíneos progride e causa repetidos eventos isquêmicos aos tecidos, amplificando desta forma as reações inflamatórias e auto-imunes pela produção local de radicais de oxigênio. Os fibroblastos são ativados como parte da resposta ao dano tissular e à produção de radicais de oxigênio e citocinas. A interação destes eventos inflamatórios contribuirá para a cronificação da doença. O colágeno e outras proteínas da matriz extracelular serão produzidos em excesso e levarão a danos aos tecidos, podendo acarretar disfunção e até insuficiência dos órgãos acometidos. Este processo pode entrar em fase de remissão em muitos casos após alguns anos de atividade.

Existe tratamento para a esclerodermia?

Até o presente momento, não há cura para a esclerodermia, mas existem muitos tratamentos disponíveis. Alguns são dirigidos para sintomas particulares como a azia, que pode ser controlada com o uso de inibidores da bomba protônica ou medicamentos para melhorar a motilidade do tubo digestivo. Alguns tratamentos são dirigidos para diminuir a atividade do sistema imunológico. Pacientes com doença leve podem não necessitar de nenhuma medicação e por vezes o paciente pode parar o tratamento porque sua esclerodermia não está mais em atividade. Por causa da grande variabilidade clínica entre os pacientes, pode ocorrer grande variação nos tratamentos prescritos.

Quadro Clínico

O que é fenômeno de Raynaud?

O fenômeno de Raynaud é uma condição na qual ocorre uma diminuição do fluxo sangüíneo para alguns tecidos ou órgãos do corpo humano. Acomete preferencialmente as mãos e os pés, mas pode também afetar as orelhas, a língua e o nariz. As áreas afetadas apresentarão alterações de coloração, tornando-se pálidas ou azuladas quando da exposição à temperatura fria, ou avermelhadas quando aquecidas. A seqüência das alterações da coloração pode variar de pessoa para pessoa, e a duração de cada ataque pode levar de menos de um minuto até algumas horas. Estes episódios podem ser assintomáticos ou pode ocorrer adormecimento, formigamento ou dor em pontadas nas áreas acometidas.

Mais de 90% dos pacientes esclerodérmicos apresentam fenômeno de Raynaud. Este deve ser distinguido da doença de Raynaud (onde não existe causa definida para a ocorrência do fenômeno) e de muitas outras doenças (especialmente o lúpus), onde ele também pode estar presente. A maioria dos ataques na doença de Raynaud são indolores e reversíveis.

Quem vai desenvolver o fenômeno de Raynaud?

Cerca de 5 a 10% da população dos Estados Unidos pode ter fenômeno de Raynaud. A imensa maioria são mulheres, e muitas destas mulheres não apresentam nenhuma doença associada; neste caso, podemos chamá-la doença de Raynaud. Quando o Raynaud está associado com alguma doença, é designado fenômeno de Raynaud.

O fenômeno de Raynaud é muito pouco freqüente nos pacientes com esclerodermia localizada (morféia ou linear), mas acomete praticamente todos os pacientes com esclerose sistêmica, tanto na forma limitada quanto na forma difusa. O frio agrava e o aquecimento melhora os sintomas.

Outra queixa associada ao fenômeno de Raynaud é a dor de cabeça tipo enxaqueca. Cerca de 90% dos pacientes com doença mista do tecido conjuntivo, 30% dos casos de lúpus eritematoso sistêmico e pouco mais de 10% dos casos de artrite reumatóide também podem apresentar fenômeno de Raynaud.

O fenômeno de Raynaud na esclerodermia deve ser diferenciado de outras condições que podem imitá-lo. Estas incluem as mãos de alguns pacientes fibromiálgicos, dedos obstruídos por êmbolos de colesterol ou na síndrome antifosfolípide, e outras causas de deficiência circulatória.

Da mesma forma, indivíduos submetidos à vibração excessiva (como operadores de britadeiras), contato com solventes orgânicos (como o cloreto de polivinil), ou pacientes que usam medicamentos como os beta-bloqueadores (usados no tratamento da hipertensão arterial ou prolapso da válvula mitral) ou derivados do ergot (usados no tratamento das enxaquecas) podem também desenvolver ou agravar a doença de Raynaud.

Como os médicos avaliam os pacientes com fenômeno de Raynaud?

Não existe teste laboratorial que identifique o fenômeno de Raynaud, nem a sua intensidade necessariamente se correlaciona com o curso ou a evolução da esclerose sistêmica. Os achados mais comuns incluem o fator antinuclear (FAN), o fator reumatóide, e auto-anticorpos como o anti-centrômero, o anti-RNP ou o anti-DNA. Por vezes, os exames de sangue podem revelar evidências de atividade inflamatória aumentada, com elevação nos níveis sangüíneos da velocidade de hemossedimentação (VHS) ou da proteína C reativa (PCR), bem como elevação dos níveis das enzimas musculares, como a creatina-fosfoquinase (CPK). Outro exame de utilidade é a capilaroscopia periungueal, um exame onde o médico coloca uma gota de óleo nas unhas dos pacientes, para melhor observar os capilares da base das unhas através de um microscópio especial, 0o capilaroscópio; nas doenças do tecido conjuntivo como a esclerodermia, alterações desses capilares estão associadas.

Hipertensão Pulmonar

O que é hipertensão pulmonar?

Hipertensão pulmonar é a elevação da pressão sangüínea nas artérias que levam o sangue do lado direito do coração para os pulmões. Este sistema de vasos sangüíneos nos pulmões é chamado circulação pulmonar; está separado do sistema de vasos sangüíneos no restante do organismo, que é chamado circulação sistêmica. A pressão dentro dos vasos sangüíneos pode estar elevada na circulação pulmonar e estar normal na circulação sistêmica, e vice-versa. Quando os médicos medem a pressão nos nossos braços, estão medindo a pressão da circulação sistêmica. Quando a pressão sangüínea dentro das artérias pulmonares está elevada, o ventrículo direito tem de bombear sangue com maior força para levar o sangue para dentro dos pulmões a fim de captar oxigênio.

Que tipos de hipertensão pulmonar podem ocorrer na esclerose sistêmica?

Existem dois cenários para a hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica, ou seja, isolada ou associada à doença pulmonar intersticial. Pacientes com esclerose sistêmica limitada (sem espessamento de pele em tronco e raízes dos membros) estão mais propensos a desenvolver hipertensão pulmonar não associada à doença pulmonar intersticial. Não está ainda bem estabelecida a causa exata da hipertensão pulmonar neste grupo de pacientes, embora deva estar associada aos mesmos processos que causam danos aos pequenos vasos sangüíneos da circulação sistêmica. As células endoteliais dos vasos sangüíneos são danificadas e levam à excessiva produção de fibras colágenas e sua deposição nas paredes dos vasos sangüíneos. Este processo leva à rigidez dos vasos sangüíneos, e os músculos que auxiliam na constrição dos vasos sangüíneos podem se hipertrofiar, acarretando uma constrição excessiva. Outros pacientes têm hipertensão pulmonar porque apresentam significativa fibrose pulmonar. A fibrose pulmonar reduz o nível de oxigênio no sangue, o que, por sua vez, pode causar um aumento reflexo da pressão sangüínea na circulação pulmonar.

Quais são os sintomas da hipertensão pulmonar?

Pacientes com hipertensão pulmonar leve podem não apresentar sintomas. Pacientes com hipertensão pulmonar moderada ou grave geralmente se queixam de “respiração curta” (falta de ar), especialmente após exercícios. Pacientes também podem apresentar dores torácicas atípicas e sintomas de insuficiência cardíaca direita. A insuficiência cardíaca direita ocorrerá quando as contrações musculares do ventrículo direito não mais forem fortes o suficiente para bombear sangue através das altas pressões observadas nas rígidas e espessadas artérias pulmonares. A musculatura do ventrículo direito se torna mais espessa, e a seguir dilata-se à medida que o coração vai entrando em falência. O sangue que normalmente seria bombeado do lado direito do coração para dentro dos pulmões então retornaria para o resto do corpo. O paciente então passaria a apresentar piora da falta de ar, associado a edema dos pés, do abdome e das veias do pescoço.

Que testes diagnósticos devem ser realizados na hipertensão pulmonar?

Indícios de que possa ocorrer hipertensão pulmonar podem ser captados pelo médico se o paciente apresenta uma história de falta de ar e através dos sinais físicos de que o coração direito possa estar trabalhando mais do que o normal. Contudo, as alterações ao exame físico cardíaco não são sensíveis o suficiente para estabelecer o diagnóstico definitivo de hipertensão pulmonar. Um exame simples que pode ser realizado em qualquer corredor ambulatorial ou hospitalar é o teste de caminhada de 6 minutos, com mensuração da saturação do oxigênio através de um oxímetro portátil. Um indício laboratorial de que o paciente possa estar com hipertensão pulmonar é uma redução na capacidade de difusão de monóxido de carbono na prova de função pulmonar. A capacidade de difusão mede a habilidade do gás se mover a partir do ar, através do tecido pulmonar e da parede dos vasos sangüíneos, para o sangue. Se a capacidade de difusão é menor que 50% do seu valor preditivo, é um forte indício de que possa haver hipertensão pulmonar. O teste mais comumente usado para diagnosticar hipertensão pulmonar é o ecocardiograma. Este pode estimar com segurança a pressão na artéria pulmonar, de uma forma não invasiva. Algumas vezes, o médico pode solicitar um cateterismo cardíaco para medir a exata pressão das artérias pulmonares. Este teste invasivo deverá ser realizado caso o seu resultado for mudar o tratamento que o paciente deverá receber. Em muitos pacientes, está claro que há hipertensão pulmonar, e o tratamento deve ser instituído sem a necessidade do paciente realizar um cateterismo cardíaco.

Qual é o curso natural da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica?

Foi somente nos últimos anos que o ecocardiograma passou a ser amplamente utilizado para identificar pacientes esclerodérmicos com hipertensão pulmonar leve ou moderada. O curso natural da hipertensão pulmonar leve ou moderada nos pacientes esclerodérmicos ainda é desconhecido. É possível que a hipertensão pulmonar leve ou moderada possa permanecer inalterada por longos períodos de tempo. Contudo, se um paciente desenvolve insuficiência cardíaca direita devido à hipertensão pulmonar, então há um risco elevado de óbito.

Qual é o tratamento da hipertensão pulmonar?

Primeiro, é necessário que o médico determine se a hipertensão pulmonar está ou não associada à doença pulmonar intersticial. Testes de função pulmonar são úteis. Se existe dúvida quanto à atividade inflamatória nos pulmões (que pode piorar a doença pulmonar intersticial), então o médico deve solicitar um estudo do lavado broncoalveolar para confirmar se a inflamação pulmonar está presente. Se a inflamação pulmonar estiver presente, o médico deve tratá-la para prevenir a piora da hipertensão pulmonar.

O tratamento tradicional da hipertensão pulmonar envolve:

. Mudanças no estilo de vida;
. Cardiotônicos, como a digoxina;
. Diuréticos;
. Anticoagulantes orais;
. Oxigenioterapia;
. Bloqueadores de canal de cálcio em altas doses: apenas para pacientes selecionados (aqueles que são vasoreativos na análise ao cateter de Swan-Ganz);

O tratamento mais atual da hipertensão pulmonar grave envolve as substâncias vasoativas, dentre elas os:

. Antagonistas do receptor da endotelina (bosentan);
. Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil);
. Derivados das prostaglandinas ou prostacicilinas (epoprostenol, iloprost), um dos mais efetivos tratamentos para hipertensão pulmonar;

Se a hipertensão pulmonar tornar-se muito grave, com risco de vida, deve-se considerar a possibilidade da realização de alguns procedimentos cirúrgicos, a serem realizados apenas em centros de excelência, como a septostomia atrial e até mesmo um transplante de pulmões.

Trato Gastrointestinal

Trato gastrointestinal na esclerose sistêmica

Os vasos sangüíneos do trato gastrointestinal (TGI), bem como aqueles que nutrem os nervos do TGI estão acometidos na esclerose sistêmica. O resultado é uma diminuição do tônus muscular, com atrofia e perda da massa muscular, diminuição da capacidade de motilidade e de digestão dos alimentos. Qualquer parte do TGI pode estar acometida na esclerose sistêmica.

Boca

O acometimento da boca ocorre em cerca de 40% dos pacientes e está associado com boca seca. A boca seca pode ocorrer como efeito colateral de algumas medicações (como antidepressivos), mas também porque há diminuição do fluxo salivar na esclerose sistêmica. Este fato, por sua vez, pode atrapalhar a fase inicial da digestão dos alimentos porque a saliva contém enzimas que auxiliam na digestão. Também atrapalha a limpeza dos dentes, de modo que cáries dentárias e periodontites (inflamação das gengivas) podem ocorrer. Visitas regulares ao dentista são necessárias, mesmo que o dentista tenha alguma dificuldade em trabalhar com pacientes esclerodérmicos, que freqüentemente apresentam uma pequena amplitude de abertura da boca. O tratamento inclui uma boa higiene dentária e escovação adequada, ingestão de líquidos nas refeições, e ocasionalmente alguma medicação oral.

Esôfago

O acometimento do esôfago pode causar queimação no peito (azia), disfagia (dificuldade de engolir), sangramentos e aspiração (pedaços de comida podem ir para os pulmões) com problemas pulmonares. Exames radiológicos com contraste são usados para testar o acometimento esofágico. A esofagomanometria é utilizada algumas vezes, durante a qual um pequeno tubo colocado no esôfago do paciente serve para medir a contração da musculatura esofágica. A endoscopia digestiva também pode ser utilizada. Os pacientes com queixas esofágicas devem evitar estar acima do peso, eliminar o hábito de fumar, beber café ou alguns chás em excesso, bem como diminuir a ingestão de chocolates ou alimentos ácidos como suco de laranja ou tomate. Roupa muito apertada deve ser evitada, e a cabeceira da cama deve ser elevada a fim de prevenir o refluxo esofágico enquanto o paciente está dormindo.

Medicações que diminuem a secreção ácida, como os bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina) são utilizados, mas as drogas inibidoras da bomba protônica (como o omeprazol e o lansoprazol) são mais eficazes. Medicamentos que estimulam a motilidade do esôfago, como a metoclopramida, bromopride e o cisapride também são eficazes. Embora na maioria das vezes sejam seguras, estas drogas podem causar efeitos colaterais, como agitação, contrações musculares involuntárias, diarréia, tremores, e raramente anormalidades nos glóbulos brancos e na função do fígado.

Estômago

O estômago está acometido em apenas 10% dos pacientes, mas pode estar associado com empachamento (sensação de saciedade precoce), dor abdominal, náuseas e vômitos. Os testes para o estômago são os mesmos do esôfago, mas além deles, outro teste que também pode ser útil é a monitorização do pH, durante a qual um pequeno tubo é deixado dentro do estômago para medir sua acidez por 24 horas.

Intestino delgado

Quando o intestino delgado está afetado, o paciente pode queixar-se de náuseas, vômitos, diarréia e mal absorção (absorção inadequada de nutrientes). Esta última pode resultar em perda de peso e desnutrição. Quando a função da musculatura do intestino delgado está diminuída, os alimentos permanecerão por maior tempo na luz intestinal, permitindo um supercrescimento bacteriano. Esta, por sua vez, resulta na quebra de sais biliares e outras enzimas que auxiliam na absorção dos alimentos. As gorduras podem não ser absorvidas, podendo acarretar diarréia, perda de peso e dor abdominal devido à grande formação de gases. Esquema rotativo de antibióticos são geralmente utilizados.

A ingestão de gorduras deve ser diminuída algumas vezes para prevenir as cólicas abdominais, e pode ser utilizado um óleo especial com triglicérides de cadeia média. Suplementos com vitaminas lipossolúveis podem ser necessários (como a vitamina K). Alimentos com digestão difícil, como pipoca, vagem, milho e aipo, devem ser evitados. Ocasionalmente, enzimas digestivas, como as enzimas pancreáticas, necessitam ser adicionadas. Finalmente, em casos graves de má-absorção, o uso da nutrição parenteral (alimentação fornecida diretamente na veia) pode ser necessária.

Intestino grosso (cólon)

O intestino grosso pode estar acometido em cerca de 40% dos pacientes. Como em outras áreas do TGI, a musculatura pode tornar-se fraca, e constipação e cãibras abdominais podem ocorrer. Diarréia, devido ao acometimento concomitante do intestino delgado, também pode ocorrer. A constipação necessita ser tratada com fluidos e alimentos que fazem massa fecal, enquanto que a diarréia necessita do tratamento da má absorção ocorrida no intestino delgado. Em alguns pacientes, ocorre incontinência fecal (incapacidade de controlar a eliminação de fezes). Esta complicação rara eventualmente pode beneficiar-se de tratamento cirúrgico.

A produção de gases pode tornar-se um problema que pode ser minimizado pela eliminação de produtos derivados do leite e o açúcar; alguns tipos especiais de leite podem ser utilizados. Em alguns casos muitos graves, podem ser necessários uma dieta especial, “livre de glúten”.

Deve ser enfatizado que não serão todos os pacientes com esclerose sistêmica que apresentarão todos estes sintomas, já que muitos destes sintomas podem ocorrer na ausência de envolvimento específico da doença (ou seja, muitas pessoas podem apresentar diarréia ou constipação ocasional, mesmo não sendo ligada à doença), e que a intensidade dos sintomas varia de pessoa para pessoa.