Coluna Vertebral: Lesões por Acidentes e na Prática Esportiva

Lesões da coluna vertebral são observadas em indivíduos que praticam esportes de diferentes modalidades. A coluna vertebral por meio de suas estruturas faz parte do mecanismo de transmissão e coordenação dos movimentos entre os membros superiores e inferiores. Essas estruturas que incluem os corpos vertebrais e suas articulações, discos, músculos, ligamentos atuam continuamente no sentido de potencializar a força a ser utilizada pelos membros, quando ocorre o posicionamento espacial do indivíduo, fornecendo suporte ao corpo quando o mesmo é submetido a ação da força da gravidade. Cada região da coluna vertebral tem características próprias e funções específicas.

Lesões da Coluna Cervical

A coluna cervical é responsável pela sustentação da cabeça, permitindo amplo arco de movimento devido a sua estrutura anatômica. As lesões nesta região estão relacionadas à sua fragilidade principalmente quando expostas a traumas.

Lesões da Coluna Torácica

A coluna torácica é o segmento do esqueleto axial adaptado para promover a estabilização e a sustentação do tronco e da região cervical. Ela tem como característica a presença de uma curvatura, cifose fisiológica e um grau restrito de movimento, devido as costelas que constituem a caixa torácica. Nessa região os discos intervertebrais são menores e menos flexíveis que nos demais segmentos vertebrais. Lesões da coluna torácica são raras nos atletas. Na maioria das vezes elas ocorrem nos esportes de alta velocidade e impacto. Entre as lesões mais freqüentes temos aquelas que acometem os tecidos moles, a hérnia de disco e as fraturas dos corpos vertebrais.

Lesões de Tecidos Moles

A principal lesão observada nos esportistas são aquelas que acometem as partes moles, como: distensões, contraturas e contusões por trauma direto. O diagnóstico é realizado por meio de uma anamnese completa, interrogando o paciente a respeito do protocolo de seu treinamento, aumento na prática de determinado exercício com sobrecarga da região e possíveis traumatismos. O exame físico é focado na região dolorosa, procurando com a inspeção e palpação localizar e delimitar a área afetada. Caso a região dolorosa for extensa e mal delimitada, pode indicar distensão ou contratura muscular; porem, quando houver um ponto doloroso bem delimitado, deve-se suspeitar de contusão local ou fratura. Radiografias simples são realizadas para identificação de possíveis fraturas, nas lesões traumáticas. Na ausência de trauma deve ser imediatamente instituído tratamento conservador, tendo como principal objetivo o retorno às atividades o mais breve possível, mantendo condicionamento cardíaco e pulmonar adequado durante o período em que permanecer afastado dos esportes. Instituir ainda a reabilitação precoce, inicialmente com exercícios isométricos, e alongamentos progressivos. O uso de órteses (coletes) não tem influência em sua recuperação. Medidas no sentido de atuar sobre o fator desencadeante podem evitar novas recidivas.

Hérnia Discal Torácica

Apresenta incidência em torno de 1,6 / 1000 indivíduos na população, com maior incidência em homens na quinta década de vida. Raramente é associada à atividade esportiva. A história relatada pelo atleta varia de acordo com a sua localização, extensão e início dos sintomas. Em geral a história de trauma é pouco freqüente, sendo mais acometidos o nono décimo e o décimo primeiro disco. O sintoma mais comum é dor na parede torácica, unilateral, no dermátomo ( nível) correspondente à raiz, especialmente quando a compressão for por uma hérnia lateral. Quando a compressão for devido a uma central, com compressão medular o seu diagnostico e tratamento deve ser precoce. A ressonância magnética é o método de eleição para o seu diagnóstico. O tratamento clínico geralmente é eficaz, utilizando antiinflamatórios, analgésicos e medidas fisioterápicas. Bloqueio radicular seletivo pode ser indicado nas dores em que o tratamento clinico for insuficiente. O tratamento cirúrgico é indicado nas compressões medulares centrais sintomáticas com lesão neurológica progressiva. Com o advento da cirurgia vídeo-endoscópica, a morbidade do tratamento cirúrgico diminuiu, possibilitando reabilitação precoce e eliminando a necessidade de incisão ampla, como na toracotomia convencional, ainda indicada em alguns casos.

Fraturas da Coluna Torácica

Nas atividades esportivas são observados quatro tipos de fraturas: do processo transverso,da costela do corpo vertebral quando houver extensão forçada da coluna e do corpo vertebral por compressão ou fraturas com luxação. As fraturas do processo transverso são estáveis e relacionadas ao trauma direto da região paravertebral, na região correspondente a articulação costo-transversa. O principal sintoma é dor local, que se acentua durante os movimentos respiratórios. Ao exame físico observa-se equimose e intensa dor à palpação. O paciente pode apresentar aumento da cifose dorsal ou escoliose antálgica. O diagnóstico pode ser confirmado radiograficamente e quando necessário, tomografia computadorizada e cintilografia óssea. O tratamento é clínico com analgésicos e reabilitação precoce O retorno às atividades esportivas deverá ser gradual e dependerá do seu limiar de dor. As fraturas do corpo vertebral por extensão forçada (hiperextensão) são desencadeadas por movimentos bruscos, os quais tracionam as estruturas anteriores da coluna, principalmente o ligamento longitudinal anterior e o periósteo podendo promover avulsão óssea ( arrancamento do osso ) e lesão da placa terminal. Este tipo de fratura incide em atletas durante a adolescência, enquanto não ocorre a maturidade do esqueleto axial, com persistência de tecido cartilaginoso nos planaltos vertebrais. Entre as modalidades esportivas, a ginástica olímpica é a mais agressiva, pois, impõe aos atletas movimentos abruptos. O diagnóstico é realizado com a anamnese e exame físico, que reproduz a dor ao se realizar uma extensão forçada da coluna. A radiografia simples regra geral não mostra a fratura e a tomografia computadorizada e a ressonância magnética permitem o seu diagnóstico. O tratamento envolve medidas analgésicas e utilização de órteses tóraco-lombares (colete de Boston) por um período entre 8 a 12 semanas. As fraturas por compressão do corpo vertebral são as mais freqüentes nessa região, quando um movimento de flexão é aplicado na coluna. As maiorias dessas fraturas do corpo vertebral não causam a descontinuidade do muro posterior, portanto não oferecem riscos de compressão medular por desprendimento de fragmentos ósseos dentro do canal vertebral. Nos atletas jovens a presença de acunhamento do corpo vertebral pode ocorrer mesmo na ausência de um trauma, entretanto, nos idosos podem ocorrer após traumas triviais, devido à possível osteoporose. Ao exame físico, acentuação antálgica da cifose dorsal, com espasmo muscular paravertebral, dor à palpação e limitação do arco de movimento. O exame neurológico deve ser minucioso no sentido de identificar alterações neurológicas conseqüentes a traumas raquimedulares. O diagnóstico é confirmado por meio de radiografias simples que permitem visualizar alterações da altura do corpo vertebral. A tomografia computadorizada permite evidenciar o traço de fratura, além de avaliar a integridade do canal vertebral. O tratamento destas fraturas deve ser individualizado de acordo com a idade, a gravidade da fratura e a modalidade esportiva praticada pelo atleta. O objetivo do tratamento é proporcionar analgesia, evitar deformidades crônicas residuais, prevenir lesões neurológicas e reabilitar o atleta para que retorne com a menor brevidade para suas atividades. As fraturas com luxações da vértebra estão relacionadas à traumas de alta energia. Os esportes mais propensos a este tipo de lesão são o automobilismo, motociclismo, esportes de inverno e o paraquedismo. Este tipo de fratura está relacionado à lesão neurológica em 85% a 100% dos casos. O diagnóstico desta lesão inclui, desde radiografias simples até a ressonância magnética, devido ao alto índice de lesão neurológica. A abordagem terapêutica é multidisciplinar (enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos), pois as seqüelas físicas e sociais podem ser graves. O tratamento cirúrgico é indicado para a restituição da anatomia da região, sendo realizado assim que o paciente apresente condições clínicas.

Lesões da Coluna Lombar

A coluna lombar também é vulnerável à lesões em praticas esportivas. O espasmo e a contratura da musculatura paravertebral são as causas mais freqüentes, porém outras estruturas como as articulações inter-apofisárias posteriores, sacro-ilíacas, os discos intervertebrais e a própria estrutura óssea também podem ser comprometidas e importantes na causa das dores desta região. As lesões mais freqüentes são: musculares , ligamentares, fraturas vertebraus, lesões dos discos, espondilólise e espondilolistese ( escorregamento de um corpo vertebral sobre o outro).

Lesões Musculares e Ligamentares

As dores são nos atletas semelhantes a aquelas dos indivíduos que não praticam esportes. O seu diagnóstico requer um histórico e um exame do aparelho locomotor buscando localizar o ponto da dor através da inspeção e da palpação. Naqueles atletas que sofreram em que houve a flexão brusca da região lombar (ginástica olímpica), faz se necessário à palpação dos ligamentos posteriores, a fim de ser detectado sua lesão parcial ou total. A ultrasonografia é o exame solicitado para complementar a investigação de lesão dos tecidos mole e a ressonância magnética, que individualiza as estruturas anatômicas, permitindo uma melhor avaliação das estruturas ligamentares.

A estratégia terapêutica a ser adotada consiste de compressas de gelo nas primeiras 48 horas. Analgésicos e relaxantes musculares auxiliam no alívio da dor, permitindo o início do processo de reabilitação. O tempo de cicatrização das fibras musculares e ligamentares varia entre 6 a 8 semanas. Durante as primeiras 4 semanas é necessário o afastamento do atleta de atividades físicas e também se recomenda a utilização de órtese e dar inicio a exercícios isométricos. A partir da quinta semana o atleta é estimulado a retornar progressivamente às atividades físicas habituais até completa melhora da dor. O principal critério para o retorno às atividades físicas, de forma competitiva, é a ausência completa da dor.

Faturas da Coluna Lombar

Fraturas da coluna lombar nos atletas, devido a grande massa muscular presente na região são raras. A energia necessária para causar uma fratura deve ser intensa, estando relacionada a esportes de alta velocidade, como o automobilismo, motociclismo e esportes de inverno. O especialista abordará individualmente cada caso e o seu diagnóstico realizado por história, exame físico e com o auxílio dos métodos radiológicos.

Lesões dos Discos Intervertebrais

Lesões dos discos são muito comuns nos atletas, sendo didaticamente divididas em degeneração discal, hérnia de disco e lesão traumática do disco.

Degeneração Discal

Normalmente ocorre principalmente em atletas idosos, estando relacionada à perda de água e das propriedades visco-elásticas do disco intervertebral. A principal conseqüência desses processos é o prejuízo de sua capacidade de absorver impactos e distribuir cargas, podendo promover instabilidade da coluna lombar. Para suprir esta instabilidade ocorrem dois fenômenos importantes relacionados à dor: contratura da musculatura paravertebral, na tentativa de suprir a instabilidade local, e em longo prazo um processo degenerativo nas articulações inter-apofisárias posteriores e a formação de osteófitos ( bicos de papagaio) como tentativa do organismo em estabilizar a região. Ambos os mecanismos estão relacionados à dor crônica, com diminuição do arco de movimento, porém sem manifestações neurológicas. O diagnóstico clínico é difícil, devido a inespecificidade dos sintomas. Radiografias simples possibilitam a visualização da diminuição do espaço discal e das alterações degenerativas. O exame mais sensível e específico é a ressonância magnética, que mostra o grau de desidratação e degeneração discal. O tratamento clínico procura compensar as instabilidades que ocorrem na coluna lombar, através de exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal e lombar. O uso de órtese lombar (colete de Putti)por curto prazo pode aliviar os sintomas.

Hérnias Discais

Podem ocorrer em qualquer faixa etária , com manifestações clínicas variadas, desde indivíduos assintomáticos até lombalgias, ciatalgias ou lombociatalgias incapacitantes. Existe nos atletas dificuldade em se relacionar a hérnia discal com a sua atividade esportiva. Esta relação pode ocorrer nos casos de hérnias discais traumáticas agudas e sintomáticas. O seu diagnóstico é realizado através da anamnese e exame físico, sendo confirmado por meio de exames subsidiários como tomografia computadorizada e ressonância magnética.

O seu tratamento nos atletas deve ser individualizado e, diretamente relacionado ao quadro clínico. O tratamento inicial é sempre conservador, com utilização de analgésicos, antiinflamatórios e reabilitação fisioterápica. A indicação de tratamento cirúrgico somente quando houver falha do tratamento conservador. A avaliação dos critérios de melhora clínica no atleta é distinta daqueles utilizados na população em geral, pois melhora acentuada da dor pode ser suficiente para um indivíduo qualquer, entretanto uma pequena dor, durante uma atividade física, pode comprometer o seu desempenho físico. Não existem, na atualidade, protocolos no sentido de indicação do momento adequado do tratamento cirúrgico. A indicação deve ser realizada por consenso entre médico(s) e o atleta, sendo importante a participação da diretoria técnica do clube ou entidade durante todo o período do tratamento. Relatos na literatura indicam até 90% de excelentes resultados em atletas de elite, submetidos a microdiscectomia em um único nível, com o retorno às atividades competitivas. A reabilitação deve ser iniciada o mais breve possível, se ministrando exercícios isométricos e de hidroterapia. O retorno progressivo as atividades físicas deve ser estimulado, estando o atleta apto a retornar ao esporte competitivo após um período aproximado de três meses.

Lesões Traumáticas do Disco

Este tipo de lesão é relacionado com queda de sua própria altura, principalmente ao cair sentado. O seu diagnóstico é difícil, pois o quadro clínico pode variar desde uma simples dor lombar, até uma lombociatalgia de intensidade variável. A dor tem um componente relacionado ao espasmo da musculatura paravertebral. A dor discogênica também pode ter participação importante, devido à lesão do ânulo fibroso, o qual é inervado por fibras do sistema simpático. A ciatalgia quando referida no trauma agudo do disco intervertebral costuma ser decorrente a uma compressão mecânica devido a um fragmento do disco herniado, ou por um processo inflamatório na vizinhança da raiz nervosa. O seu diagnóstico por imagem é realizado através da ressonância magnética, que poderá demonstrar lesão aguda do disco. Nos adultos jovens, lesões do disco podem estar relacionadas a fraturas do anel apofisário. O mecanismo de lesão está relacionado ao aparecimento de hérnias discais paramarginais, que exercem pressão sobre o ânulo fibroso, tracionando e arrancando um fragmento ósseo do anel apofisário no planalto vertebral. O diagnóstico desta lesão é realizado por tomografia computadorizada, que permite demonstrar o fragmento ósseo arrancado e com a ressonância magnética demonstra a hérnia marginal comprimindo a raiz no forame. O tratamento das lesões traumáticas do disco intervertebral é realizado com analgésicos, antiinflamatórios, reabilitação fisioterápica e afastamento de atividades físicas até desaparecimento da dor. O tratamento cirúrgico está indicado caso haja falha do tratamento conservador, conforme descrito no tratamento das hérnias discais.

Espondilólise e Espondilolistese

O aumento do número de atletas jovens nas últimas duas décadas e a crescente competitividade para a busca contínua do melhor do desempenho nas diversas modalidades esportivas, tem contribuído para o aparecimento de dores lombares persistentes nos atletas. A persistência de dor lombar, na ausência de sinais clínicos de compressão radicular, pode indicar fratura por fadiga do istmo vertebral, o que caracteriza a espondilólise traumática geralmente presente na quinta vértebra. O istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas repetitivos. Estes microtraumas costumam ocorrer nas várias atividades físicas exercidas por indivíduos em crescimento, tais como judô, ginástica olímpica, lutas, levantamento de peso, futebol americano e esportes que exigem saltos, os quais apresentam maior incidência de espondilólise . Os atletas envolvidos com esportes que exigem movimentos de rotação repetitiva, com extensão ou flexão acentuada, podem apresentar incidência entre 11% a 63% de lesão traumática. Esta afecção é duas vezes maior no sexo masculino, sem predileção racial. Existe predisposição familiar a essas afeccções porém sem comprovação de fatores genéticos. A história clínica fornece os elementos para o diagnóstico. O exame físico geralmente não é característico, sendo que a dor lombar pode ocorrer na região central ou lateral da coluna lombar. Caso a lesão for unilateral perceptível à palpação, o atleta poderá apresentar posição antálgica (de defesa), com modificações posturais. O diagnóstico é confirmado com radiografias da região lombosacra. Porém na fase inicial da espondilólise a lesão somente é visível em exames que demonstram alta sensibilidade, como a cintilografia óssea e a ressonância magnética, porém a tomografia computadorizada permite a visualização nítida da lesão na fase inicial através dos cortes paralelos ao ístmo vertebral.

O tratamento da espondilólise em atletas casuais (“atletas de fim-de-semana”) é mais conservador, enquanto que nos atletas profissionais, o afastamento da atividade pode causar comprometimento emocional e impacto financeiro. Inicialmente é preconizado afastamento da prática esportiva, com uso contínuo de órtese lombosacra, mantendo o seu condicionamento físico com um programa de reabilitação e treinamento de sua capacidade cardio-pulmonar sob supervisão médica e acompanhada por um fisioterapêuta. Após este período deve-se realizar o controle da espondilólise através da tomografia computadorizada. O tratamento cirúrgico é raramente indicado e somente quando ocorrer falha do tratamento clínico, ou nos casos que evoluíram com espondilolistese progressiva. A espondilolistese é diagnosticada através de radiografias simples, ficando mais evidente por meio de radiografias dinâmicas em perfil, em posição de flexão e extensão forçada. A mielografia dinâmica permite a visualização da instabilidade, além de demonstrar compressão do saco dural, durante a flexão e extensão forçadas. A espondilolistese pode ocorrer em atletas com espondilólise bilateral. O escorregamento vertebral geralmente ocorre entre os 9 e 15 anos de idade. A freqüência de grandes escorregamentos é duas vezes maior nas mulheres. O tratamento do atleta com espondilolistese depende basicamente do grau de escorregamento vertebral e de sua sintomatologia. Caso o escorregamento for menor do que 50%, e o atleta estiver assintomático, restrições físicas são desnecessárias, porém recomenda-se acompanhamento radiográfico até os 16 anos de idade. Caso o escorregamento for maior que 50%, o atleta deve ser orientado a não realizar esportes de alto impacto. Estes atletas devem ser acompanhados, pelo menos a cada seis meses até o final do crescimento ósseo. A artrodese ( fixação do corpo vertebral) está indicada quando ocorre falha do tratamento conservador.