Doenças Inflamatórias da Coluna Vertebral

Entre as doenças inflamatórias da coluna vertebral destacam-se as espondiloartropatias que incluem um grupo de doenças inter-relacionadas, que apresentam peculiaridades epidemiológicas, imunogenéticas, clínicas, radiológicas e anátomo-patológicas que possibilitam a sua caracterização em entidades clínicas bem definidas.

Fazem parte deste grupo de enfermidades: espondilite anquilosante, considerada o protótipo do grupo, artrite reativa, artrite psoriática, artrite das doenças inflamatórias intestinais, as formas indiferenciadas e as espondiloartropatias juvenis.

Espondilite Anquilosante

Trata-se de uma doença inflamatória crônica sistêmica que compromete preferencialmente a coluna vertebral, podendo também afetar as articulações periféricas (ombros, coxofemorais, etc.). Faz parte do grupo das espondiloartropatias.

O processo inflamatório acomete as articulações interapofisárias posteriores, cartilagíneas, a inserção dos tendões e ligamentos no periósteo (entesis), ossificação subligamentar em qualquer região da coluna, em especial na transição dorsolombar, dando origem aos sindesmófitos (pontes ósseas entre os corpos vertebrais).

O resultado desse processo pode ser o enrijecimento em qualquer região da coluna, a anquilose fibrosa e óssea, com imagem radiológica de aspecto de “coluna em bambu”. Acomete preferencialmente o sexo masculino, com idade de início habitual dos 16 aos 30 anos, porém existem relatos de início na infância.

Diagnóstico

Existem vários aspectos a ser analisado para o seu diagnóstico, que constituem os critérios de New York, modificados:

. Dor lombar por um mínimo de três meses, que piora com o repouso e melhora com os exercícios;
. Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos frontal e sagital;
. Redução da expansibilidade do tórax;
. Sacroileíte bilateral, com ou sem anquilose;
. Sacroileíte unilateral.

Para o diagnóstico é necessária a associação da sacroileíte a qualquer outro critério.

Entre as formas de apresentação, classificadas clínica e radiologicamente temos:

. Clássica: dor lombar inflamatória, observando-se ao estudo radiológico sacroileíte e alterações da coluna lombar;
. Espinal: acomete somente coluna lombar, poupando a articulação sacroilíaca;
. Clínica: as radiografias simples são normais;
. Assintomática: sem manifestações clínicas e radiografias simples com sinais de sacroileíte;
. Associada: relacionadas a outras espondiloartropatias.

Quadro Clínico

O paciente apresenta dor lombar baixa ou na transição dorsolombar, de início insidioso, às vezes agudo, de difícil localização, definindo-se em seguida na região lombar ou na articulação sacroilíaca. A dor tem intensidade variável, geralmente com piora noturna e, pela manhã ou após períodos de inatividade. Melhora com exercícios e banhos quentes. Esta associada à rigidez vertebral podendo persistir por três ou mais meses. Pode apresentar dificuldade em sair da cama, e às vezes o paciente acorda com dor durante o sono. A dor pode estender-se à coluna dorsal ou cervical, ou ficar restrita a um segmento. Existem casos pouco sintomáticos, porém com rigidez vertebral. As manifestações clínicas da coluna vertebral podem ser precedidas por sintomas constitucionais como febrícula, falta de apetite, fadiga e fraqueza sendo que estes são presentes com maior freqüência na forma juvenil. Também podem ser acometidas as articulações periféricas, em especial joelhos e tornozelos, de forma assimétrica, podendo preceder o envolvimento da coluna vertebral.

Destaca-se a talalgia (dor nos calcanhares) entre as entesopatias.
Ao exame específico pode-se observar limitação do arco de movimento da coluna podendo associar-se a atitudes viciosas, como a “posição do esquiador”. A manobra de Schöber é positiva.
A espondilodiscite (inflamação do disco e do corpo vertebral) encontrada em 5 a 6% dos casos e raramente se observa mielopatia (inflamação da medula espinal) e ou fratura vertebral na região cervical (C5/C6 e C6/ C7) e lesão crônica de cauda eqüina.

Entre as manifestações extra-articulares citamos: o acometimento ocular, uveíte anterior aguda que ocorre em 25 a 30% dos pacientes, podendo inclusive preceder o quadro articular ou manifestar-se em períodos de inatividade clínica. O acometimento cardíaco é observado em 1% dos casos, distúrbios da condução átrio ventricular e acometimento da artéria aorta, junto à válvula aórtica. No acometimento dos pulmões fibrose apical em raros casos e cavitação pulmonar por aspergilose. Lesões da mucosa intestinal podem ser evidenciadas pela colonoscopia. Amiloidose nos casos de longa evolução, particularmente a nefropatia (lesão dos rins) por IgA.

Exames Subsidiários

Laboratório

Entre as reações inflamatórias na fase aguda são solicitados: a velocidade de hemossedimentação (VHS) que se apresenta em níveis superiores a 20 mm/1a h (Westergreen) e a proteína C reativa (PCR) que se encontra acima de 0,50. O fator reumatóide (prova do látex) é não reagente, O antígeno de histocompatibilidade HLA-B-27 (marcador genético) pode ser detectado em até 85-90% dos casos.

Imagem

Raio X simples das articulações sacroilíacas: acometimento bilateral, esclerose subcondral, erosões marginais, pseudoalargamento articular e fusão óssea (anquilose).

Raio X simples da coluna: na lombar alterações do anel fibroso, esclerose óssea, erosões, ângulos vertebrais brilhantes com conseqüente quadratura, ossificação ligamentar, sindesmofitose (coluna em aspecto de bambu) e ainda osteoporomalácia. O mesmo é observado na coluna cervical e dorsal.

Raio X simples das articulações periféricas

Tomografia computadorizada: demonstra o comprometimento ósseo das articulações sacroilíacas.

Ressonância magnética: estuda a porção sinovial e o edema ósseo da articulação sacrilíaca, bem como a síndrome de compressão da cauda eqüina. Na coluna vertebral, comprometimento precoce das partes moles e dos corpos vertebrais.

Mapeamento ósseo: detecta precocemente a sacroileíte e outros processos inflamatórios na coluna vertebral e articulações periféricas.

Tratamento

O paciente deverá ser conscientizado e orientado em todos os aspectos da afecção, enfatizando que a doença não é curável, havendo períodos de exacerbações e remissões, porém o diagnostico precoce e tratamento correto permitirá uma evolução favorável, com qualidade de vida satisfatória. O controle precoce da inflamação tem como objetivo reduzir a dor e minimizar seqüelas, por meio de fármacos e exercícios. O apoio psicológico e vocacional também é necessário, sendo que os familiares devem ser alertados quanto à agregação familiar dessa afecção, o que obviamente não os impedirá de ter filhos.

A terapia medicamentosa é importante e são ministrados antiinflamatórios não hormonais, analgésicos não narcóticos, antiinflamatórios hormonais (corticoesteróides sistêmicos ou por meio de infiltrações), sulfasalazina e o methotrexato. Nos casos de evolução refratária à terapêutica convencional, utilizam-se as terapêuticas biológicas, já disponíveis no mercado.

A reabilitação física é fundamental, sendo a cinesioterapia (motora e respiratória), a natação e a hidroginástica as opções com melhores resultados. As articulações periféricas deverão ser protegidas por meio de órteses.
O tratamento cirúrgico tem sua indicação no acometimento das articulações periféricas e mais raramente na coluna vertebral.

O marcapasso cardíaco é implantado em certas arritmias cardíacas, e a troca da válvula aórtica nas lesões orovalvulares,naqueles casos em que evoluem com importante comprometimento hemodinâmico.

Evolução e Prognóstico

A evolução é favorável na maioria dos casos, sendo que quando houver acometimento das articulações coxofemorais e da coluna cervical o curso evolutivo é pior. As mulheres e formas de início mais tardio costumam apresentar melhor evolução. As deformidades são observadas num período de 10 anos ou mais de evolução. A mortalidade, ainda que baixa, geralmente ocorre na compressão medular resultante de sub luxação da articulação atlas-axis e na insuficiência renal devido a nefropatia por amiloidose.